工伤认定申请法律责任承诺书
（用人单位申报版本）
长沙市人力资源和社会保障局：
我单位于 年月日提交了关于的工伤认定申请。
我单位明确知晓以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将被追究刑事责任。我单位郑重承诺：
1.提交的关于 的工伤认定申请的所有材料是真实的、准确的，并与原件一致，如有提供虚假资料，愿意承担相应的法律责任。
2.提交的有关 的工伤认定申请的所有材料是合法的、完整的，已全部提供完毕，没有其他的材料可以提供。同意用已经提供的材料申请工伤认定，并承担相应的法律责任。
单位名称（公章）：
年月 日
温馨提示:
《中国人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
《中国人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
工伤认定申请法律责任承诺书
（职工申报版本）
长沙市人力资源和社会保障局：
我于 年月日提交了关于的工伤认定申请。
我明确知晓以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取工伤保险基金属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将被追究刑事责任。我郑重承诺：
1.提交的关于 的工伤认定申请的所有材料是真实的、准确的，并与原件一致，如有提供虚假资料，愿意承担相应的法律责任。
2.提交的有关 的工伤认定申请的所有材料是合法的、完整的，已全部提供完毕，没有其他的材料可以提供。同意用已经提供的材料申请工伤认定，并承担相应的法律责任。
申请人(签名按手印) ：
年 月 日
温馨提示:
《中国人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
《中国人民共和国刑法》第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
